Регистрационный номер

Дата представления Заявления в налоговый орган

Наиме-
нование
(Ф.И.О.)
налого-
платель-
щика

ИНН

РНН

Количество листов заявления

Ф.И.О.
должност-
ного лица
налогового
органа,
осущест-
вившего
регистра-
цию Заяв-
ления

Подпись
должност-
ного лица
налогово-
го органа,
осущест-
вившего
регистра-
цию Заяв-
ления

Дата
простав-
ления
отметки
налого-
вого ор-
гана на
Заявле-
нии

Дата выдачи на
руки (направления
по почте) 3 экземпляров
Заявления

Ф.И.О.
лица,
получив-
шего три
экзем-
пляра
Заявле-
ния с
отметкой
налого-
вого ор-
гана

Подпись
лица, по-
лучившего
три эк-
земпляра
Заявления
с отмет-
кой нало-
гового
органа

Ф.И.О.
должност-
ного ли-
ца, прос-
тавившего
отметку
(подгото-
вившего
уведомле-
ние об от-
казе в
проставле-
нии отмет-
ки)

Дата
отправки
налого-
платель-
щику
уведом-
ления об
отказе в
простав-
лении
отметки
налогово-
го органа

вручено
на руки

направлено
по почте

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14