Приложение 8 к Инструкции
по проведению военно-
врачебной экспертизы в
органах внутренних дел

форма

КНИГА
протоколов заседаний военно-врачебной комиссии

_______________________________________________
(наименование комиссии)

Председатель комиссии _______________________________________________
М.П. Члены комиссии _________________________________________________

"____"_________________ 201___ г.

Приложение 9 к Инструкции
по проведению военно-
врачебной экспертизы в
органах внутренних дел

форма

СПИСОК
кандидатов, признанных военно-врачебной комиссией
учебного, военно-учебного заведения
______________________________________________________
(наименование учебного, военно-учебного заведения)

по состоянию здоровья негодными к поступлению на учебу
в 201___ году

Председатель военно-врачебной комиссии
______________________________________________________________
(специальное или воинское звание, подпись, фамилия, инициалы)

"____" __________________ 201___ г.

Приложение 10 к Инструкции
по проведению военно-
врачебной экспертизы в
органах внутренних дел

форма

Свидетельство о болезни № _____

"___"________ 201___ г. _____________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии)

Освидетельствован по направлению ___________________________________
1. Фамилия, имя, отчество, год рождения ____________________________
2. Специальное или воинское звание _________________________________
профессия __________________________________________________________
3. Место службы, занимаемая должность ______________________________
4. С какого времени состоял на службе в Вооруженных Силах с ________
____________________________________________________________________
по______________, в МВД с ______________ по ________________________
5. Призван на действительную военную службу ________________________
6. Рост _____ см. Вес тела _____ кг. Окружность груди __________ см.
7. Жалобы:
8. Краткий анамнез:
9. Находился на исследовании и лечении: ____________________________
____________________________________________________________________
10. Данные объективного исследования:
11. Результаты специальных исследований (рентгенологических,
лабораторных, инструментальных и др. консультаций):
12. Диагноз и постановление ________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии)
о причинной связи заболевания (ранения, контузии, травмы, увечья):
13. Заключение _____________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии)
о годности к военной службе (службе в органах внутренних дел), службе
по военной специальности (службе в должности) и др.:
На основании статьи __________________________ графы _______________
Требований, предъявляемых к соответствию состояния здоровья лиц для
службы в органах внутренних дел приказа МВД (МО) РК от ___________
201____ г. № ____________________
14. В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть)
__________
(количество)

М.П. Председатель комиссии
Секретарь

7. Акт составлен в двух экземплярах в ____ часов___ числа _____
месяца ____ года. ____________________________________________
(должности, специальное или воинское звание,
____________________________________________
фамилии и инициалы, подписи
____________________________________________
(лиц, составивших акт)

Приложение 11 к Инструкции
по проведению военно-
врачебной экспертизы в
органах внутренних дел

форма

Протокол № ________
заседания военно-врачебной комиссии

________________________________
(наименование комиссии)

"____"____________ 201____ г.

1. Рассмотрено направление, письмо, жалоба, заявление (указать номер
и дату документа, от кого поступил документ, по какому вопросу)
____________________________________________________________________
2. Рассмотрены документы (перечислить конкретные документы, имеющие
экспертную ценность для вынесения постановления ВВК о причинной связи
заболевания, ранения, контузии, травмы, увечья с указанием их даты,
номера и т.п.):
1) акт медицинского освидетельствования ВВК _________________________
_____________________________________________________________________
(указать точное наименование комиссии)
от "____"_________ 201___ г. № _____
2) свидетельство о болезни ВВК ______________________________________
(указать наименование комиссии)
от "____"__________ 201___ г. №_____
3) справка (выписка из акта медицинского освидетельствования) ВВК
_______________________________ от "__" ______ 201____ г. № _____
(указать наименование)
4) медицинская карта амбулаторного больного (медицинская книжка) № __
_____________________________________________________________________
(указать наименование медицинского или военно-медицинского учреждения,
____________________________ с ________ г. по ____________________ г.
учреждения здравоохранения)
5) история болезни или выписка из нее ______________________________
(указать наименование медицинского или
_____________________________________________________________________
военно-медицинского учреждения, учреждения здравоохранения)
№ ____ от "___"____________ 201___ г.
6) справка начальника органа внутренних дел (командира воинской
части) об обстоятельствах получения ранения (контузии, травмы,
увечья)
от "_____"____________ 201____ г. № ______
7) справки архивов (Военно-медицинских документов, Центрального
архива МО, архивов наградных, партийных документов, штабов армий,
партизанских соединений и т.д.) от "___"__________ 201___ г.
8) свидетельство об освобождении от воинской обязанности, серия _____
№ ____ дата выдачи _________ выдано (кем) ___________________________
9) свидетельство о смерти __________________________________________
от "____" __________ 201____ г.№ ________
10) красноармейская книжка за ________201___г., выдана
(кем) ______________________________________________________________
11) военный билет сер.____ № ______ выдан "__" _______ 201____ г.
_____________________________________________ военным комиссаром
12) личное дело № __________________________________________________
(указать орган внутренних дел, номер воинской части)
13) личное воинское дело №_______________ военного комиссариата
14) пенсионное дело № _______________________________________________
(указать наименование пенсионного органа:
_____________________________________________________________________
финансовое подразделение МВД, ДВД, УВД, военного комиссариата,
отдела
_____________________________________________________________________
социальной защиты населения)
15) боевая характеристика (копия) от "____" _________ 201____ г.
16) аттестация (копия) от "_____"___ ________ 201____ г.
17) копия наградного листа к ордену (медали)__________________
18) справка МСЭК сер.____ № ____ от "___" _________ 201___ г.
19) акт освидетельствования во МСЭК________________________
района ______________________________________ за 201___ г.
20) сведения из других медицинских, судебно-медицинских экспертных,
военно-учетных документов, заключений служебных расследований и
т.п. ___________
_____________________________________________________________________
21) _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
3. Установлено:
Фамилия _______________________________ имя _________________________
отчество _____________________________ год рождения _________________
Специальное или воинское звание __________________________________
призван (поступил по контракту) на военную службу "__"_____ 201___ г.
_____________________________________________________________________
(указать военный комиссариат, область, город, район, число, год, месяц)
поступил на службу в органы внутренних дел "___" __________ 201___ г.
4. Данные о прохождении военной службы, время и причина увольнения с
военной службы; данные о прохождении службы в органах внутренних дел;
данные о пребывании на фронте (с указанием времени вхождения воинских
частей, органов внутренних дел, в состав действующей армии),
пребывании в странах, где велись боевые действия, участии в
ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС, когда, на каком основании и
чьим приказом (указать дату и номер приказа) уволен с военной службы
(органов внутренних дел) и
др. _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
5. Находился на лечении в ведомственном медицинском и
военно-медицинском учреждении _______________________________________
(указать наименование (номер) учреждения и
_____________________________________________________________________
срок пребывания на лечении)
6. Освидетельствован ВВК ____________________________________________
(указать наименование ВВК, дату
_____________________________________________________________________
освидетельствования и заключения ВВК)
7. Обоснование постановления ВВК по рассматриваемому вопросу ________
8. Постановление ВВК
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
9. Результаты голосования членов комиссии: "ЗА" - ..., "ПРОТИВ" - ...
(Особое мнение членов комиссии прилагается к протоколу).
Председатель комиссии ________________________________________
(специальное или воинское звание,
М.П. подпись, фамилия, инициалы)
Члены комиссии _______________________________________________
(специальное или воинское звание, подпись, фамилия, инициалы)
Приложение к протоколу заседания ВВК __________________________
(указать наименование)
от "___" __________ 201___ г. № ______ на _____ листах (выписки из
рассмотренных документов).
Постановление ВВК _________________________________
(указать наименование)
от "___"________ 201___ г. № _____ отправлено _______________________
(указать кому отправлено, адрес,
_________________________________
дату отправки и исходящий номер)
Документы подшиты в дело № ______ том ____ с. _______ за 201___ г.
Секретарь комиссии ____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)

Приложение 12 к Инструкции
по проведению военно-
врачебной экспертизы в
органах внутренних дел

форма

Утверждаю
______________________________________________
(должность, специальное или воинское звание, инициалы,
______________________________________________
фамилия и подпись начальника органа внутренних дел,
_____________________________________________
Гербовая печать командира воинской части, утверждающего акт)

Акт №
об обстоятельствах получения увечья
(ранения, контузии, травмы).

1.___________________________________________________________________
(специальное или воинское звание, фамилия, имя, отчество,
_____________________________________________________________________
год рождения, должность, наименование органа внутренних дел,
____________________________________________________________________
номер воинской части)
2. Место получения ранения, контузии, травмы, увечья ________________
_____________________________________________________________________
(указать место получения, вид, характер и
_____________________________________________________________________
локализацию ранения, контузии, травмы, увечья)
3. Ранение (контузия, травма, увечье) получено в _________ часов
__________ числа __________ месяца _________ года.
4. Подробное описание обстоятельств получения ранения, контузии,
травмы, увечья (в произвольной форме) _______________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
5. Причины получения ранения (контузии, травмы, увечья) _____________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
6. Заключение об обстоятельствах получения ранения (контузии, травмы,
увечья) _____________________________________________________________
Ранение (контузия, травма, увечье) получено: а) при
_____________________________________________________________________
исполнении служебных обязанностей (обязанностей военной службы);
_____________________________________________________________________
б) в результате несчастного случая, не связанного с исполнением
_____________________________________________________________________
служебных обязанностей (обязанностей военной службы) - нужное
записать

Приложение 13 к Инструкции
по проведению военно-
врачебной экспертизы в
органах внутренних дел

форма

Угловой штамп
лечебно-профилактического
учреждения
(военно-врачебной комиссии)

СПРАВКА

_____________________________________________________________________
(специальное звание, фамилия, имя, отчество)
при исполнении служебных обязанностей _______________________ получил
(число, месяц, год)
_____________________________________________________________________
(тяжелое, легкое повреждение здоровья - указывается прописью)
ранение, контузию, травму, увечье, заболевание ______________________
(ненужное зачеркнуть) (указывается характер и
_____________________________________________________________________
локализация ранения, контузии, травмы, увечья ил